Опыт использования метода «барбитуровая кома» у больных нейрохирургического профиля
Николаев Э. К., Черкасов Г. В., Гончаров В. Б., Потанин А. Ю., Никитин В. А., Беньяминович М. И., Язов О. А. Уральский межобластной нейрохирургический центр им. проф. Д. Г. Шефера,
ГУЗ СООД МНПЦ «Онкология», Екатеринбург
Существующая на сегодняшний день концепция повреждения головного мозга предполагает, что в результате воздействия патологического процесса в веществе мозга образуется зона первичного повреждения (зона «Penluzida»). Тактика в отношении зоны первичного повреждения чаще всего хирургическая. В непосредственной близости прилежит зона вторичного повреждения (зона «Penumbra»), которая является своеобразной зоной морфологически целых, но функционально выключенных нейронов. В зоне вторичного повреждения в результате нарушения ауторегуляторной способности церебро-васкулярного русла и перенесенного эпизода ишемии развивается синдром реперфузии. В совокупности с водно-электролитными нарушениями и чрезмерной проницаемостью гематоэнцефалического барьера такие реперфу-зионные реакции приводят к отеку мозгового вещества. Одновременно с этим отмечается повышение внутричерепного давления (ВЧД), что может привести к неконтролируемой внутричерепной гипертензии и генерализованной потере ауторегуляторной способности мозгового кровотока, вплоть до прекращения церебральной перфузии. Учитывая то, что максимальная выраженность внутричерепной гипертензии наблюдается в период с 3 по 5 сутки от момента воздействия травмирующего агента (ишемия мозга, внутричерепные гематомы, операции по поводу опухолей головного мозга и др.), мы используем методы контроля ВЧД, одним из которых является «барбитуровая кома» (БК).
За 11 месяцев 2001 года через реанимационное отделение нейрохирургического центра прошло 436 больных. Искусственная вентиляция легких проводилась:
До суток — 373 пациентам.
Более суток — 28 пациентам.
Более 10 суток — 13 пациентам.
Более 1 месяца — 5 пациентам.
ИВЛ с применением метода БК проводилась у 11 больных. Основную группу (n=11) составили больные с опухолями парастволовой и стволовой локализации, гигантскими артериовенозными мальформациями и внутричерепными кровоизлияниями. Контрольную группу (n=18) составили больные со схожей патологией, получавшие стандартное лечение.
БК инициировали и поддерживали тиопенталом натрия, тем самым добивались снижения кислородной и метаболической активности нервной ткани и предотвращали отек-набухание за счет прямого церебрального вазоконст-рикторного действия на сосуды головного мозга. Длительность применения БК составляла 7-14 суток, средняя доза тиопентала натрия колебалась от 10 до 15 г/сутки. Учитывали кардиодепресивное действие препаратов этой группы. Основополагающим был принцип поддержания пер-фузионного давления на уровне 80-90 мм рт. ст., адекватно восполненного ОЦК, подключения инотропной поддержки. Всем больным, находившимся в БК, для оценки состояния внутричерепных структур и церебрального кровотока проводились КТ или МРТ, УЗДГ-исследования, так как оценить неврологический статус на этапе ведения пациентов в БК не представляется возможным.
Применение метода БК у больных нейрохирургического профиля подразумевает продленную ИВЛ. Проведение искусственной гипервентиляции, сопровождающееся умеренной артериальной гипокапнией, приводит к церебральной вазоконстрикции и уменьшению кровенаполнения мозга. Этот метод позволяет быстро и эффективно контролировать ВЧД. Считаем, что оптимальный уровень рСО2 должен быть в диапазоне 30-35 мм. рт. ст. Резкий переход от гипокапнии к нормо- или гиперкап-нии чреват осложнениями. Одно из них — «синдром отдачи», проявляющийся вазодилятацией и резким повышением ВЧД, поэтому переход от гипервентиляции должен быть плавным.
После сравнительной оценки полученных данных можно констатировать следующее:
В группе с использованием метода БК по сравнению с контрольной группой восстановление сознания было получено на более высоком уровне.
Более быстрое восстановление дооперационного неврологического статуса отмечалось в группе больных, в лечении которых применялся метод БК.
Уровень послеоперационной летальности был выше в контрольной группе, чем в исследуемой.
Таким образом, метод «барбитуровой комы», применяемый у пациентов, оперированных по поводу серьезной нейрохирургической патологии с прогнозируемым тяжелым послеоперационным выходом, имеет ряд существенных преимуществ. Контролируемое ВЧД, снижение кислородной и метаболической активности нервной ткани позволяет предотвращать развитие отека головного мозга, сохранять ауторегуляцию и церебральную перфузию, что положительно влияет на конечный результат оперативного лечения.
